재외국민보호를 위한 영사조력법 시행규칙
별표·별지5건 · 보관 5건
| ■ 재외국민보호를 위한 영사조력법 시행규칙 [별지 제3호서식] | |||||||
| 이동수단 탑승 비용 납부 동의서 | |||||||
| (2쪽중 1쪽) | |||||||
| 탑승객 인적 사항 (※ 반드시 정자로 쓰시기 바랍니다) | |||||||
| 탑승자 본인 | 성명(한글) | 성명(영문) | |||||
| 주민등록번호 | 여권번호 | ||||||
| 국적 | 성별 | ||||||
| 국내 주소 | |||||||
| 연락처(휴대폰/유선) | 연락처(전자우편주소) | ||||||
| 직업 | 직장명 | ||||||
| 국내 본인 외 연락처 | 성명 | 신청인과의 관계 | |||||
| 국내 주소 | |||||||
| 연락처(휴대폰/유선) | 연락처(전자우편주소) | ||||||
| 본인 외 동반 탑승자 (총 명) ※동반자 있을 시 | 1. (성명) (관계) | 6. (성명) (관계) | |||||
| 2. (성명) (관계) | 7. (성명) (관계) | ||||||
| 3. (성명) (관계) | 8. (성명) (관계) | ||||||
| 4. (성명) (관계) | 9. (성명) (관계) | ||||||
| 5. (성명) (관계) | 10.(성명) (관계) | ||||||
| 안내사항 및 동의 요청 사항 | ▣ 본인은 위 탑승객 인적정보가 사실과 다름없음을 확인하며, 거짓의 사실이 발견될 경우 탑승 거부 등 불이익을 받거나 관련법에 따라 처벌받을 수 있음을 고지 받았음을 확인합니다. ▣ 본인은 이동수단 탑승 시 탑승 비용 환수에 필요한 개인정보 확인을 위한 절차(신분증 제시 및 촬영 등)를 진행하는 것에 동의합니다. ▣ 본인은 이동수단 탑승권 구입비용을 확인하였으며, [20 년 월 일]까지 해당 비용을 지정 계좌로 납부하는 것에 대해 동의합니다. 또한 특별한 사정이 없이 해당 날짜까지 탑승권 비용을 납부하지 못할 경우 연체료가 부과될 수 있고, 이에 대한 추심절차가 진행될 수 있음을 안내받았으며 이에 동의합니다. ▣ 본인은 미납 탑승 비용 환수 등의 목적을 위하여 본 동의서 및 여권사본 등을 통하여 접수되는 탑승자의 개인정보가 아래의 「개인정보 수집 및 활용 동의서」 및 「개인정보 제3자 제공 동의서」에 따라 수집ㆍ활용 및 제3자에게 제공된다는 점을 안내받았습니다. | ||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||
| (2쪽중 2쪽) | |||
| 개인정보 수집 및 활용 동의 | 확 인 (√ 표시) | ||
| ▣ 개인정보의 수집 및 활용에 동의하는 경우에는 오른쪽 해당란에 [√] 표시 바랍니다. (만 14세 미만 아동의 경우에는 그 법정대리인의 동의가 필요합니다.) 수집ㆍ이용하려는 개인정보 항목 - 성명(영문 포함), 성별, 주민등록번호, 여권번호, 국적, 주소, 연락처(유선 및 휴대폰 번호, 전자우편주소 포함), 직업, 직장명, 본인 외 연락처, 동반 탑승자 성명 및 본인과의 관계, 여권 또는 신분증 사본 개인정보의 수집 및 이용 목적 - 정부임차 이동수단 탑승 및 운행 서비스 제공 - 탑승 비용 환수 개인정보의 보유 및 이용기간 - 5년(다만, 탑승 비용 미납자에 대해서는 탑승 비용 환수 시까지 보유 가능, 지원대상자 보호 등 이용 목적 달성과 관련하여 필요한 정보는 5년을 초과하여 보유 가능) 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 고지 - 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 이동수단 탑승 대상에서 제외될 수 있습니다. 수집된 개인정보는 위 이용 목적 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다. | 동의 [ ] 미동의 [ ] | ||
| 개인정보 수집 및 활용 동의(제3자 제공 동의) | 확 인 (√ 표시) | ||
| ▣ 개인정보의 제3자 제공에 동의하는 경우에는 오른쪽 해당란에 [√] 표시 바랍니다. (만 14세 미만 아동의 경우에는 그 법정대리인의 동의가 필요합니다.) 개인정보를 제공받는 자 - 외교부장관, ○○ 운항업체(○○항공사, ○○여행사 등), 법무부장관, 보건복지부장관, 행정안전부장관, 종로구청장, 인천광역시장, 인천공항경찰단장, 신청인의 주소지 또는 등록기준지 지자체장 및 세무서장, 국세청장, 정부법무공단 이사장 및 소속 변호사, 치료ㆍ입원 시 ○○병원의 병원장, 입소 시 ○○ 구호기관의 장, 그 밖에 보호를 위한 관계 기관 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 - 정부 임차 이동수단 탑승ㆍ운행 관리업무 - 탑승 비용 환수업무 수행 - 「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료, 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」에 따른 가족관계 등록사항에 대한 전산정보자료 - 임시생활시설 운영, 병원 입원 또는 구호기관 입소 지원 제공하려는 개인정보 항목 - 성명(영문 포함), 성별, 주민등록번호, 여권번호, 국적, 주소, 연락처(유선 및 휴대폰 번호, 전자우편주소 포함), 직업, 직장명, 본인 외 연락처, 동반 탑승자 성명 및 본인과의 관계, 여권 또는 신분증 사본 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 - 5년(다만, 탑승 비용 미납자에 대해서는 탑승 비용 환수 시까지 보유 가능, 지원대상자 보호 등 이용 목적 달성과 관련하여 필요한 정보는 5년을 초과하여 보유 가능) 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 고지 - 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 긴급지원비 지원 대상에서 제외될 수 있습니다. 수집된 개인정보는 위 이용 목적 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다. | 동의 [ ] 미동의 [ ] | ||
| 「재외국민보호를 위한 영사조력법」 제19조, 같은 법 시행령 제20조 및 같은 법 시행규칙 제3조에 따라 본인은 위 요청 사항과 첨부 서류의 내용을 모두 확인하였으며, 이에 동의합니다. | |||
| 년 월 일 | |||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||
| 외교부장관 귀하 | |||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-11T02:44:58Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗