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결핵예방법 시행규칙

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서식 제1호결핵환자등 신고ㆍ보고서표로 보기hwp 내려받기
서식 제2호결핵환자등 사례조사서표로 보기hwp 내려받기
서식 제3호전염성결핵환자 등의 접촉자 명부표로 보기hwp 내려받기

서식 제2호결핵환자등 사례조사서

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■ 결핵예방법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2024. 9. 30.>
(1/3쪽)
결핵환자등 사례조사서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시합니다.
가. 인적사항
(1) 성명(2) 생년월일년 월 일(5) 연락처자택:
직장:
(3) 성별[ ]남 [ ]여(4) 나이만 세
휴대전화:
(6) 의료보장 구분[ ]국민건강보험([ ]본인부담액 경감 대상자), [ ]의료급여, [ ]보훈보상대상자,
[ ]그 밖의 경우( ), [ ]해당없음
(7) 주소
(8) ~ (10)의 항목은 외국인만 작성합니다.
(8) 국적(9) 체류자격
(10) 입국일
(11) 직업[ ]교직원 [ ]보건의료인([ ]의사 [ ]간호사 [ ]간호조무사 [ ]방사선사 [ ]임상병리사 [ ]물리치료사 [ ]그 밖의 경우 ) [ ]학생 [ ]군인([ ]직업군인 [ ]현역군인 [ ]사회복무요원) [ ]이미용업 [ ]식품접객업 [ ]선원(원양) [ ]항공기 객실승무원 [ ]축산 등 관련 종사자([ ]가축 관련 종사자 [ ]동물원 관련 종사자) [ ]그 밖의 직업 ( ) [ ]무직
(12) 시설명(직장, 학교, 요양시설 등)
(13) 시설 구분[ ]학교 [ ]의료기관 [ ]군부대 [ ]경찰관서 [ ]교정시설 [ ]사회복지시설 [ ]사업장
[ ]그 밖의 시설( )
(14) 시설 주소
(15) ~ (20)의 항목은 생후 24개월 이하인 영유아에 대해서만 작성합니다.
(15) 출생병원 명칭
(16) 출생병원 주소
(17) 분만형태[ ]자연분만 [ ]제왕절개
(18) 산후조리원 이용[ ]이용함 [ ]이용안함
(19) 산후조리원 명칭
(20) 산후조리원 주소
나. 접촉자 정보
(21) 주거형태[ ]2인 이상 가구 [ ]1인 가구 [ ]기숙사 거주 [ ]시설(요양시설, 복지시설 등) 거주
(22) 주변의 결핵환자 유무[ ]있음 [ ]없음 [ ]모름
※ 아래 항목은 “있음”인 경우에만 작성합니다.
순서관계치료상태
1[ ]조부 [ ]부 [ ]모 [ ]배우자 [ ]형제ㆍ자매 [ ]자녀 [ ]손자ㆍ손녀 [ ]친척 [ ]그 밖의 동거인[ ]미치료 [ ]치료중 [ ]치료완료 [ ]모름
2[ ]조부 [ ]부 [ ]모 [ ]배우자 [ ]형제ㆍ자매 [ ]자녀 [ ]손자ㆍ손녀 [ ]친척 [ ]그 밖의 동거인[ ]미치료 [ ]치료중 [ ]치료완료 [ ]모름
3[ ]조부 [ ]부 [ ]모 [ ]배우자 [ ]형제ㆍ자매 [ ]자녀 [ ]손자ㆍ손녀 [ ]친척 [ ]그 밖의 동거인[ ]미치료 [ ]치료중 [ ]치료완료 [ ]모름
(23) 가족 및 동거인
순서관계성명연령성별연락처
1만 세
2만 세
3만 세
4만 세
5만 세
(2/3쪽)
다. 검사ㆍ진단 및 치료에 관한 사항
(24) 결핵환자가 느낀 증상
(해당되는 항목을 모두 표시합니다)		[ ]없음[ ]기침[ ]가래(객담)[ ]흉통[ ]호흡곤란
[ ]체중감소[ ]야간발한[ ]발열[ ]객혈[ ]그 밖의 증상( )
(25) 위의 증상이 처음 나타난 시기년 월 일
(26) 키 및 몸무게cm, kg
(27) 초회 검사 결과
초회검사종류흉부X선검사도말검사배양검사핵산증폭검사
(TB-PCR검사)		Xpert MTB/RIF 검사 등조직검사
검사상태
및 결과		미실시
검사중
검사완료[ ]결핵의심[ ]양성[ ]양성[ ]양성[ ]양성[ ]양성
([ ]공동 )([ ]trace
[ ]+ [ ]++
[ ]+++ [ ]++++)		([ ]+ [ ]++
[ ]+++ [ ]++++)
[ ]정상[ ]음성[ ]음성[ ]음성[ ]음성[ ]음성
([ ]NTM )[ ]NTM )
[ ]불명[ ]불명[ ]불명[ ]불명[ ]불명[ ]불명
검체종류[ ]가래
[ ]가래 아닌 것:		[ ]가래
[ ]가래 아닌 것:		[ ]가래
[ ]가래 아닌 것:		[ ]가래
[ ]가래 아닌 것:
배지종류[ ]고체
[ ]액체
검사일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
결과확인일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
(28) 약제감수성검사
결과[ ]미실시[ ]검사중[ ]검사완료 ([ ]내성 없음 [ ]내성 있음)
검사방법[ ]통상감수성검사[ ]신속감수성검사
[ ]실시간 중합효소연쇄반응검사 (Xpert MTB/RIF검사 등)
항결핵약제 내성 약제[ ]H[ ]R[ ]E[ ]Z[ ]RFB[ ]RPT[ ]Km
[ ]Am[ ]Cm[ ]S[ ]Lfx[ ]Mfx[ ]Ofx[ ]Gfx
[ ]Pto[ ]Cs[ ]PAS[ ]Eto[ ]Trd[ ]PAS-Na
[ ]Lzd[ ]Clr[ ]Bdq[ ]Dlm[ ]Cfz[ ]Mpm
[ ]Amx/Clv[ ]Ipm/Cln[ ]high dose H[ ]T[ ]Pa
[ ]그 밖의 약제( )
항결핵약제 내성 종류[ ]광범위약제내성결핵[ ]리팜핀단독내성결핵
[ ]광범위약제내성 전 단계 결핵[ ]이소니아지드단독내성결핵
[ ]다제내성결핵
검 사 일년 월 일
결과확인일년 월 일
(29) 치료결과[ ]완치[ ]완료[ ]실패[ ]중단
[ ]사망 {[ ]결핵 관련 사망([ ]원 사인 [ ]그 밖의 사인) [ ]결핵 외의 원인에 의한 사망 [ ] 사망원인 미상}
[ ]평가 미정[ ]진단변경 ([ ]NTM [ ]종양 [ ]그 밖의 질병)
(30) 치료실패 사유[ ]임상적 반응 부재[ ]세균학적 반응 부재[ ]약물 부작용[ ]추가 내성 획득
[ ]그 밖의 사유( )
(31) 치료중단 사유[ ]연락두절[ ]항결핵제 부작용[ ]질병인식의 부족[ ]귀국(외국인)
[ ]병원 방문곤란 (거리, 직장 등)[ ]약복용의 부담감[ ]경제적 이유
[ ]증상 호전 [ ]그 밖의 사유( )
(3/3쪽)
라. 과거 병력 및 치료 이력에 관한 사항
(32) 과거 결핵발병 여부[ ]없음[ ]있음[ ]모름
※ 아래 항목은 “있음”인 경우만 작성합니다.
- 과거 결핵치료를 받은 횟수: [ ]미치료 [ ]1회 [ ]2회 이상
- 진단받은 연도( 년)
- 과거 결핵치료(또는 약제복용) 기간: [ ]미치료 [ ]1개월 미만 [ ]1개월 이상 [ ]모름
(33) 과거 잠복결핵감염 여부[ ]없음[ ]있음[ ]모름
※ 아래 항목은 “있음”인 경우만 작성합니다.
- 진단받은 연도 ( 년)
- 치료결과 ([ ]미치료 [ ]치료중 [ ]치료완료)
위험요인(34) 기저질환[ ]없음[ ]있음
※ 아래 항목은 “있음”인 경우만 작성합니다.
[ ]규폐증[ ]위ㆍ장절제 등[ ]암[ ]만성신부전증
[ ]HIV[ ]알콜중독[ ]스테로이드복용[ ]당뇨
[ ]면역억제제복용[ ]TNF길항제 사용자[ ]임신부[ ]그 밖의 질환( )
(35) 흡연 여부[ ]비흡연[ ]피웠지만 현재 금연[ ]흡연
(36) BCG 접종 여부
(15세 미만의 경우에만
해당합니다)		[ ] 없음[ ] 있음[ ]모름
※ 아래 항목은 “있음”인 경우만 작성합니다.
[ ]피내[ ]경피[ ]모름
(37) 진료를 받게 된 사유[ ]환자내원 ([ ]결핵 증상으로 내원 [ ]다른 질환으로 내원 [ ]그 밖의 사유)
[ ]국민건강보험공단 건강검진[ ]개인건강검진[ ]학생건강검진
[ ]건강진단결과서(종전 보건증) 발급[ ]외국인 사증 발급
[ ]가족접촉자 검진[ ]역학조사[ ]그 밖의 사유( )
마. 특이사항
※ 집단시설에서의 생활 여부 또는 정기적 활동모임 등에 대한 사항을 적습니다.
조사일년 월 일
조사기관[ ]보건소 (보건소명: )조사자성 명:
[ ]의료기관 (의료기관명: )연락처:

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