희귀질환관리법 시행규칙
별표·별지2건 · 보관 2건
| [별지 제1호서식] <개정 2023. 12. 14.> | |||||||||||||||||||||||
| 희귀질환전문기관 지정 신청서 | |||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 2개월 | ||||||||||||||||||||
| 의료기관 | 명 칭 | 의료기관 종별 | 요양기관 번호 | ||||||||||||||||||||
| 주 소 | 전화번호 | ||||||||||||||||||||||
| 대표자 성명 | 면허번호 | ||||||||||||||||||||||
| 담당자 성명 | 직위 | 전화번호 | |||||||||||||||||||||
| 「희귀질환관리법」 제14조 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 위와 같이 희귀질환전문기관 지정을 신청합니다. | |||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||
| 질병관리청장 귀하 | |||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 사업 운영 계획서 2. 다음 각 목의 구분에 따른 지정요건에 적합함을 증명할 수 있는 서류 가.「의료법」제3조제2항제1호가목에 따른 의료기관이 신청하는 경우 1) 희귀질환의 진료ㆍ연구를 위한 1명 이상의 전문의가 있을 것 2) 희귀질환의 진료ㆍ연구를 위한 사무실을 갖출 것 3) 희귀질환에 대한 1년 이상의 진료 실적이 있을 것 4)「희귀질환관리법」제14조제1항 각 호에 따른 업무를 수행하는데 필요한 온라인업무처리시스템을 갖출 것 나.「의료법」제3조제2항제3호가목 및 마목에 따른 의료기관이 신청하는 경우 1) 희귀질환의 진료ㆍ연구를 위한 1명 이상의 전문의를 포함하여 3명 이상의 관련 인력을 둘 것 2) 희귀질환의 진료ㆍ연구를 위한 사무실과 질병관리청장이 정하여 고시하는 설비를 갖출 것 3)「희귀질환관리법」제14조제1항 각 호의 업무를 수행하는 책임부서를 둘 것 4) 가목3) 및 4)에 따른 요건을 갖출 것 | 수수료 없 음 | |||||||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접 수 | | 검 토 | | 결 재 | | 지정서 발급 | |||||||||||||||
| 신청인 | 질병관리청 | 질병관리청 | 질병관리청 | 질병관리청 | |||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | |||||||||||||||||||||||
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