인체적용제품의 위해성평가에 관한 법률 시행규칙
별표·별지1건 · 보관 1건
| ■ 인체적용제품의 위해성평가에 관한 법률 시행규칙 [별지 서식] | |||||||||||||||
| 위해성평가 요청서 | |||||||||||||||
| ※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다. | (앞쪽) | ||||||||||||||
| 요청번호 | 요청일 | ||||||||||||||
| 구분 | [ ] 소비자 5명 이상 [ ] 소비자단체 | ||||||||||||||
| 소비자가 요청하는 경우 | 대표자의 성명 | 전화번호 | |||||||||||||
| 팩스번호 | 전자우편주소 | ||||||||||||||
| 주소(소재지) | |||||||||||||||
| ※ 대표자가 아닌 소비자는 모두 뒤쪽에 적습니다. | |||||||||||||||
| 소비자단체가 요청하는 경우 | 단체 | 명칭 | 전화번호 | ||||||||||||
| 팩스번호 | 전자우편주소 | ||||||||||||||
| 주소(소재지) | |||||||||||||||
| 대표자 | 성명 | ||||||||||||||
| 요청내용 | 사업자명 | 제품명 및 모델명 ※ 모델명은 의료 기기인 경우만 해당 | |||||||||||||
| 제품구분 | [ ]식품ㆍ식품첨가물ㆍ기구 및 용기․포장 [ ]농수산물 및 농수산가공품 [ ]축산물 [ ]주류 [ ]건강기능식품 [ ]위생용품 [ ]화장품 [ ]의약품․한약․한약제제 및 의약외품 [ ]마약류 [ ]의료기기 [ ]기타( ) | ||||||||||||||
| 요청사유 | |||||||||||||||
| 결과 통보 방법 | [ ]직접방문 [ ]우편 [ ]팩스 [ ]전자우편 [ ]기타( ) | ||||||||||||||
| 「인체적용제품의 위해성평가에 관한 법률」 제16조제1항, 같은 법 시행령 제10조 및 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 위해성평가를 요청합니다. | |||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||
| 요청자 대표 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||
| 식품의약품안전처장 | 귀하 | ||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 위해성평가 요청자의 신분을 확인할 수 있는 증명서(소비자단체인 경우 「소비자기본법 시행령」 제23조제5항에 따른 소비자단체 등록증) 2. 그 밖에 요청사유 등을 설명하는 데 필요한 참고자료 | 수수료 없음 | |||||||||||||
| 작성방법 | 사업자명ㆍ제품명: 다수의 제품에 대하여 요청하는 경우에는 사업자명·제품명을 모두 적습니다. | ||||||||||||||
| 유의사항 | 위해성평가 요청에 대한 처리는 「인체적용제품의 위해성평가에 관한 법률」 제16조제2항부터 제4항까지의 규정에 따릅니다.(뒤쪽의 처리절차 참조) | ||||||||||||||
| (뒤쪽) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 순번 | 요청자 성명 | 주소(소재지) | 연락처(전화번호) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 처 리 절 차 | |||||||||||||||||||||||||||||||
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| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||||||||||||||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-11T03:51:34Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗