손상 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙
별표·별지3건 · 보관 3건
| ■ 손상 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] | ||||||||||||||||||||||||||||
| 중앙손상관리센터 설치ㆍ운영 위탁 신청서 | ||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다. | ||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 2개월 | ||||||||||||||||||||||||||
| 기관 또는 법인ㆍ단체 | 명칭 | 설립일 | ||||||||||||||||||||||||||
| 소재지 | 전화번호 | |||||||||||||||||||||||||||
| 대표자 | 성명 | 생년월일 | ||||||||||||||||||||||||||
| 담당자 | 성명 | 직위 | ||||||||||||||||||||||||||
| 전화번호 | 전자우편 주소 | |||||||||||||||||||||||||||
| 「손상 예방 및 관리에 관한 법률」 제12조제3항 및 같은 법 시행규칙 제4조제2항에 따라 중앙손상관리센터의 설치·운영을 위탁받기 위하여 위와 같이 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||
| 질병관리청장 귀하 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 「손상 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙」 별표의 중앙손상관리센터 설치기준을 갖추었음을 증명하는 서류 2. 사업운용계획서 | 수수료 없음 | ||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||||||||
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