마약류 중독자 치료보호 등에 관한 규칙
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| ■ 마약류 중독자 치료보호 등에 관한 규칙 [별지 서식] | ||||||||||||
| 마약 중독자에 대한 마약 사용허가 신청서 | ||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 발급일 | 처리기간 | 7일 | ||||||||
| 신청인 | 치료보호 기관명 | |||||||||||
| 소재지 | ||||||||||||
| 대표자 | ||||||||||||
| 마약류취급자의 성명 | 의사면허번호 | |||||||||||
| 면허 연월일 | ||||||||||||
| 신청내용 | 사용하려는 마약의 품명 | |||||||||||
| 사용기간 | ||||||||||||
| 「마약류 관리에 관한 법률」 제39조 각 호 외의 부분 단서 및 「마약류 중독자 치료보호 등에 관한 규칙」 제2조에 따라 위와 같이 우리 치료보호기관에 입원 중인 마약 중독자에 대한 마약사용의 허가를 신청합니다. | ||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||
| 담당자 성명 | ||||||||||||
| 담당자 전화번호 | ||||||||||||
| 보건복지부장관 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 | 귀하 | |||||||||||
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