국가공무원 복무규칙
별표·별지16건 · 보관 14건 · 미완 2건
서식 제10호삭제 <2018. 10. 31.>삭제
서식 제11호삭제 <2018. 10. 31.>삭제
| [별지 제13호서식] <개정 2021. 2. 5.> | |||||
| 공무원증 발급ㆍ재발급 신청서 ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | |||||
| 신 청 인 | 소속 | 직위(직급) | |||
| 성명(한글) | 생년월일 | ||||
| 공무원증 번호 | 전화번호* * 모바일 공무원증 발급 시 스마트폰 번호 필수 기재 (단, 신청인 본인 명의의 스마트폰이어야만 함) | ||||
| 구분 | [ ] 실물 공무원증 | [ ] 발급 [ ] 재발급 | |||
| [ ] 모바일 공무원증 | [ ] 발급 [ ] 재발급 | ||||
| 신청사유 | 실물 공무원증 | [ ] 분실 [ ] 훼손 [ ] 기타 ( ) | |||
| 모바일 공무원증 | [ ] 최초 발급 [ ] 모바일 공무원증 분실(스마트폰 분실) [ ] 스마트폰 교체 [ ] 모바일 공무원증 앱 삭제 [ ] 실물 공무원증 재발급 [ ] 기타 ( ) | ||||
| 분실 사유 | 분실 일시와 장소 및 경위를 구체적으로 적으십시오. | ||||
| 「국가공무원 복무규칙」 제60조 및 제62조의5에 따라 위와 같이 공무원증 발급ㆍ재발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인) | |||||
| 첨부 서류 | 사진 1매 | ||||
| 개인 정보 제공 동의서 | |||||
| 「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ 이용) 및 제24조(고유식별정보의 처리 제한)에 따라 개인정보 및 고유식별 정보를 제공하는데 동의합니다. [ ] 동의 [ ] 동의 안 함 신청인 성명 (서명 또는 인) | |||||
| 위 사실을 확인합니다. 부서장 성명 (서명 또는 인) 발급권자 귀하
| |||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | |||||
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