순창군 의료급여 대상자 관리에 관한 조례자치법규 2220698

이 조례는 「의료급여법」(이하“법”이라 한다) 제1조에 의하여 생활이 어려운 사람에게 의료급여를 실시하고 적절한 사례관리를 통하여 군민의 의료급여에 대한 제도인식을 개선하고 건전한 진료를 받도록 함을 목적으로 한다.

이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 각 호와 같다. <개정 2026.08.18.>
1. “사례관리”란 의료급여 수급권자의 삶의 질 향상과 적정 의료 이용을 목적으로 수급권자의 욕구를 사정하고 건강상담 및 필요한 정보를 제공하는 일련의 과정을 말한다.
2. “중증질환 및 희귀난치성질환”이란 법 시행령 제3조제2항제1호다목에 해당하는 질환을 말한다.
3. “진료연장승인”이란 의료급여 심의위원회의 심의를 거쳐 의료급여를 받을 수 있는 기간을 연장하는 것을 말한다.

순창군수(이하“군수”라 한다)는 법 제33조제2항 및 같은 법 시행령 제20조에 의하여 적정운용평가를 보험공단에 위탁하고 같은 법 제5조의2에 의하여 사례관리를 실시 할 수 있다.

법 제5조의2제4항에 의하여 사례관리를 활성화 하기 위해 보건복지부령에 의해 의료급여 관리사를 채용하여야 한다.

① 의료급여 관리사는 법 시행규칙 제2조의3제1항에 의하여 자격을 가지고 있어야 하며 같은 법 제2조의3제3항에 관련한 업무를 수행하여야 한다.
② 제1항에도 불구하고 군수가 의료급여 관리에 필요한 사항으로 인정하는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 업무를 수행하여야 한다.
1. 장기입원자 및 의료비용 과다 사용 시 지속적인 관리를 통하여 고의적이거나 부정진료 및 중복투약을 하지 못하도록 관리
2. 경증의 병원입원환자가 있는 경우 퇴원 독려
3. 삭 제 <2022.12.06.>

법 제6조제1항에 의하여 의료급여심의위원회(이하“위원회”라 한다)를 설치하고 위원회는 다음 각 호의 사항을 심의한다.
1. 법 제24조에 따른 대지급금 및 부당이득금 등의 결손처분에 관한 사항
2. 의료급여일수의 연장승인에 관한 사항
3. 그 밖의 의료급여사업과 관련하여 군수가 필요하다고 인정하여 회의에 부치는 사항

ⓛ 위원회는 위원장 및 부위원장 각 1명을 포함하여 5명 이하로 구성하되, 특정 성별이 위촉위원 중 2명을 초과하지 않도록 한다
② 위원장은 군수가 되고 부위원장은 주민복지과장으로 한다.
③ 위촉직 위원은 다음 각 호의 사람 중에서 군수가 위촉한다.
1. 의료보장에 관한 학식과 경험이 있는 사람
2. 공익을 대표하는 사람
3. 관계 행정기관 소속의 공무원
④ 제3항 각 호의 어느 하나에 해당하는 자격을 갖춘 자로 위촉하되 아래에서 열거한 의사가 포함되도록 한다. <신설 2022.12.06.>
1. 보건기관에 종사하는 의사(공중보건의 포함)
2. 국ㆍ공립의료기관에 재직중인 의사
3. 의료인 단체의 추천을 받은 의사

① 위원회 위원의 임기는 3년으로 하되, 연임할 수 있다. 다만, 공무원인 위원의 임기는 해당 직에 재직하는 기간으로 한다.
② 위원회의 위원장은 해당 위원회를 대표하며 그 위원회의 사무를 통할한다.
③ 위원회의 부위원장은 위원장을 보좌하며 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없을 때에는 그 직무를 대행한다.

군수는 위원회의 위원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 위원을 해촉하거나 지명을 철회할 수 있다.
1. 심신장애로 인하여 직무를 수행할 수 없게 된 경우
2. 직무와 관련된 비위사실이 있는 경우
3. 직무태만, 품위손상 등 그밖의 사유로 인하여 위원으로 적합하지 아니하다고 인정되는 경우
4. 위원 스스로 직무를 수행하는 것이 곤란하다고 의사를 밝히는 경우

① 위원회의 위원장은 해당 위원회의 회의를 소집하고 그 의장이 된다.
② 위원회의 회의는 군수 또는 재적위원 3분의1 이상의 회의소집 요청이 있거나 위원장이 필요하다고 인정하는 때에 소집한다.
③ 위원회의 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

법 시행규칙 제8조의3에 의하여 의료급여일수를 제한하지만 불가피하게 추가적으로 의료급여를 받아야 할 사유가 발생한 경우 위원회의 심의를 거친 후 군수의 승인을 얻어 의료급여를 연장을 할 수 있다.

① 법 시행규칙 제8조의3에 의하여 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 대상자는 의료급여 기간을 연장 할 수 없다.
1. 경증이고 외래진료로 치료가 가능한 질환임에도 불구하고 단기 또는 장기입원중인 자
2. 처방받은 약품을 판매ㆍ증여 또는 타 약품이나 물품 서비스로 교환한 자
3. 의료급여증을 대여하거나 대여받은 자
4. 의료급여 담당자 또는 관리사의 사례관리를 거부한 자
5. 조건부 연장승인을 받는 선택의료급여기관 당연 적용자 및 자발적 지정자가 의료이용형태에 개선이 없거나 동일성분의약품 중복투약자에 해당하는 등 의료쇼핑 형태가 심한 자
② 군수는 의료급여 수급자의 약물 남용을 예방 또는 방지하기 위해 위원회의 심의시 일반환자, 중증환자, 희귀난치성질환자에 대하여 의료급여 비용을 가감할수 있다. 이 경우 평가결과에 따른 급여비용의 가감지급의 기준을 보건복지부령으로 정한 기준에 따른다. <개정 2022.12.06.>

수급권자의 자격, 의료급여ㆍ급여비용ㆍ급여비용의 심사 및 조정, 의료급여 적정성 평가 및 급여대상 등에 이의가 있는 자는 법 제30조에 의하여 이의신청을 할 수 있다.

① 법 시행규칙 제8조의3에 의하여 연장불승인된 대상자는 법 시행령 별표1 제3호다목에 의하여 불승인 결정일로부터 3개월 동안 건강부담금이 적용되며 보건소 등 보건기관의 진료에 한하여만 종전의 의료급여 본인부담률이 적용된다.
② 군수는 불승인 내용의 연장승인결과 통보서를 등기우편으로 송부하고 유선으로 고지한다.
③ 조건부 연장승인자가 연장불승인을 받는 경우에는 불승인기간 3개월이 경과한 후에는 다시 조건부 연장승인자로 관리한다.

이 조례에서 정하지 아니한 사항은 「의료급여법」, 「순창군 각종위원회 설치 및 운영 조례」를 준용한다.