성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례 시행규칙자치법규 2191225

이 규칙은 「성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

① 「성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」(이하 “조례”라 한다) 제5조에 따른 지원대상자는 아동의료비를 부담하는 사람을 말한다.<일부개정 2021.8.23.>
1. 삭제 <2021.8.23.>
2. 삭제 <2021.8.23.>
3. 삭제 <2021.8.23.>
② 제1항에도 불구하고 「출입국관리법」 제10조제2호에 따른 영주자격을 가진 외국인으로서 성남시에 체류지를 두고 실제 거주하는 「국민건강보험법」 제109조에 따른 건강보험의 피부양자는 지원대상자가 된다. 다만, 「출입국관리법」등에 따라 대한민국에서 합법적으로 체류할 수 있는 법적지위를 가지지 않은 사람은 제외한다.

① 조례 제9조에 따라 지원금 지급을 신청하려는 사람은 최종 진료일(입원진료의 경우에는 퇴원일을 말한다)의 다음 날부터 1년 이내에 성남시장(이하 “시장”이라 한다)에게 그 지급을 신청하여야 한다.
② 제1항에 따라 지급신청을 하려는 사람은 별지 제1호서식의 지급신청서 및 다음 각 호의 서류를 제출하여야 한다.
1. 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제1호에 따른 가족관계증명서 및 같은 항 제2호에 따른 기본증명서 등 지원대상자 해당 여부 확인에 필요한 서류
2. 진단서, 입ㆍ퇴원 확인서 등 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제10조제1항 각 호에 따른 진료 등의 사실 확인에 필요한 서류
3. 별지 제9호서식에 따른 개인정보 수집ㆍ이용 및 제공ㆍ조회 동의서
4. 예금통장 사본 등 지원대상자 명의의 지정계좌(이하 “지정계좌”라 한다)로의 입금 등에 필요한 서류
5. 진료비ㆍ약제비 영수증 등 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조에 따른 의료비 확인에 필요한 서류
6. 「보험업법」에 따른 보험가입 및 보험금 지급명세를 증명하는 서류 등 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제11조제1항 및 제12조에 따른 지원금액 산정과 지급제외대상 금품 등의 확인에 필요한 서류
③ 조례 제9조제1항에 따라 지원대상자를 대리하여 아동의료비 지급을 신청하는 다음 각 호의 사람은 별지 제1호서식의 아동의료비 지급신청서와 제2항 각 호의 서류 및 별지 제2호서식에 따른 위임장 외에 다음 각 호에 병기(倂記)된 서류도 함께 제출하여야 한다.
1. 지원 대상자의 가족 : 제3조제2항제1호의 서류
2. 의료기관등의 종사자 : 재직증명서 등 의료기관등의 종사자임을 증명할 수 있는 서류
④ 시장은 제1항 및 제2항에 따라 지급신청을 받은 경우 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 다음 각 호의 서류를 확인하여야 한다. 다만, 신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 그 서류를 첨부하도록 하여야 한다.
1. 주민등록표 등본
2. 주민등록표 초본
3. 건강보험 자격득실확인서<종전 제5호에서 이동 2021.8.23.>
4. 건강보험 자격확인서<종전 제6호에서 이동 2021.8.23.>
5. 건강ㆍ장기요양 보험료납부확인서<종전 제7호에서 이동 2021.8.23.>
⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 아동의료비 지급신청 절차, 방법 등은 시장이 정한다.

① 지원대상자로 결정된 사람에게는 연간 100만원을 초과하는 의료비 중 비급여 금액의 100퍼센트를 지급한다. 다만, 지원대상자로 결정된 사람의 기준 중위소득이 50퍼센트를 초과하는 경우에는 다음 각 호의 기준에 따른다. <개정 2025.5.26.>
1. 기준 중위소득 50퍼센트 초과 100퍼센트 이하: 비급여 금액의 90퍼센트 이하를 지급
2. 기준 중위소득 100퍼센트 초과 125퍼센트 이하: 비급여 금액의 50퍼센트 이하를 지급
3. 기준 중위소득 125퍼센트 초과 150퍼센트 이하: 비급여 금액의 40퍼센트 이하를 지급
4. 기준 중위소득 150퍼센트 초과 175퍼센트 이하: 비급여 금액의 30퍼센트 이하를 지급
5. 기준 중위소득 175퍼센트 초과 200퍼센트 이하: 비급여 금액의 20퍼센트 이하를 지급
6. 기준 중위소득 200퍼센트 초과: 비급여 금액의 10퍼센트 이하를 지급
② 제1항에도 불구하고 연간 상한액을 초과하는 5천만원 이상 의료비에 대해서는 다음 각 호의 기준에 따른다. 다만, 시장이 필요하다고 인정하는 경우에는 예외로 한다. <개정 2025.5.26.>
1. 기준 중위소득 50퍼센트 이하: 비급여 금액의 100퍼센트 이하를 지급
2. 기준 중위소득 50퍼센트 초과 100퍼센트 이하: 비급여 금액의 90퍼센트 이하를 지급
3. 기준 중위소득 100퍼센트 초과 125퍼센트 이하: 비급여 금액의 50퍼센트 이하를 지급
4. 기준 중위소득 125퍼센트 초과 150퍼센트 이하: 비급여 금액의 40퍼센트 이하를 지급
5. 기준 중위소득 150퍼센트 초과 175퍼센트 이하: 비급여 금액의 30퍼센트 이하를 지급
6. 기준 중위소득 175퍼센트 초과 200퍼센트 이하: 비급여 금액의 20퍼센트 이하를 지급
7. 기준 중위소득 200퍼센트 초과: 비급여 금액의 10퍼센트 이하를 지급
③ 제1항 및 제2항에 따라 지원하는 금액은 입원진료 일수와 외래진료 일수의 합이 연간 12일 이내인 입원진료 또는 외래진료에 대한 금액을 넘지 않는 범위에서 지급한다. 다만, 기준 중위소득 100퍼센트 이하 대상자의 경우는 예외로 한다. <신설 2025.5.26.>

시장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 비용은 지원항목에서 제외한다.
1. 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제2조제1호 및 같은 법 시행령 제2조에서 제외하는 비용
2. 조례 제12조에 따른 성남시 아동의료비 심의위원회(이하 “위원회”라 한다)에서 지원제외가 타당하다고 심의ㆍ의결한 비용

① 시장은 제3조에 따른 신청에 대하여 별지 제3호서식에 따라 지급여부를 서면 또는 전자우편(지급신청자의 사전 동의 시)으로 통보하여야 한다.
② 시장은 아동의료비를 지급하지 아니하기로 결정한 경우에는 그 사유를 명시하여 통보하여야 한다.

시장은 조례 제10조에 따라 지급결정된 지원대상자에게 조례 제6조에 따른 지급범위에 해당하는 금액(이하 “지원금액”이라 한다)을 지정계좌로 지급하여야 한다.

① 조례 제9조에 따른 의료기관 등에 입원 중인 사람이 그 입원한 의료기관 등에 지원금액을 직접 지급할 것을 신청하려는 경우에는 퇴원일 7일 전까지 별지 제4호서식에 따른 확인신청서 및 제3조제2항 각 호의 서류를 첨부하여 시장에게 제출하여야 한다.
② 시장은 제1항에 따라 신청을 받은 경우 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 다음 각 호의 서류를 확인하여야 한다. 다만, 신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 그 서류를 첨부하도록 하여야 한다.
1. 주민등록표 등본
2. 주민등록표 초본
3. 건강보험 자격득실확인서<종전 제5호에서 이동 2021.8.23.>
4. 건강보험 자격확인서<종전 제6호에서 이동 2021.8.23.>
5. 건강ㆍ장기요양 보험료납부확인서<종전 제7호에서 이동 2021.8.23.>
③ 시장은 신청을 받은 날부터 7일 이내에 지원대상자 해당 여부를 확인하여 별지 제5호서식의 결정 통보서에 따라 그 결과를 신청인과 해당 의료기관 등에 알려야 한다.

① 지원대상자 해당 결정 통보를 받은 의료기관 등이 조례 제11조에 따라 지원금액을 직접 받고자 하는 경우에는 별지 제6호서식에 따른 지급요청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 시장에게 제출하여야 한다.
1. 의료기관 등의 계좌 사본
2. 퇴원 확인서
3. 그 밖에 아동의료비 지급에 필요하다고 시장이 인정하는 서류
② 시장은 지원대상자 해당 결정 통보를 받은 의료기관 등의 지급 요청이 있으면 의료기관 등이 지정한 계좌로 지원금액을 지급하여야 한다.

① 위원회의 사무를 처리하기 위하여 위원회에 간사 한명을 두며, 간사는 소관업무 담당과장으로 한다. <개정 2023.7.24.>
② 간사는 위원회의 회의록을 작성ㆍ보존하여야 한다.

① 아동의료비에 대한 지급을 신청한 사람은 지급결정 등에 관한 시장의 처분에 이의가 있는 경우 별지 제7호서식에 따른 이의신청서를 시장에게 제출하여 이의신청을 할 수 있다.
② 제1항에 따른 이의신청(이하 “이의신청”이라 한다)은 「민원 처리에 관한 법률」에서 정한 기한 내에 할 수 있다. <개정 2021.8.23.>
③ 시장은 이의신청에 대하여 아동의료비 심의위원회의 의결을 거쳐 결정을 하여야 한다.<일부개정 2021.8.23.>
④ 시장은 이의신청에 대한 결정을 하였을 때에는 신청인에게 별지 제8호서식에 따른 결정서를 지체 없이 보내야 한다.

① 시장은 지원금액을 받은 자(조례 제11조에 따라 지원금액을 직접 받은 의료기관 등을 포함한다)가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 지원금액의 전부 또는 일부를 부당이득금으로 환수한다.
1. 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 지원금액을 받은 경우
2. 그 밖에 잘못 지급된 지원금액이 있는 경우
② 시장은 제1항에 따라 부당이득금을 환수하려면 의무자에게 환수금액, 반환기한, 납입장소 등을 적은 문서로 고지한다.

① 시장은 의약관련 전문가에게 다음 각 호의 사항을 처리하기 위하여 자문을 구할 수 있다.
1. 조례 제6조 및 동 시행규칙 제5조제1호에 따른 지원범위에 관한 사항
2. 그 밖에 아동의료비 지원사업의 효율적인 운영을 위하여 자문이 필요한 사항
② 자문에 응한 전문가에게는 예산의 범위에서 수당을 지급할 수 있다.
③ 자문결과에도 불구하고 심층적인 심사가 필요하다고 인정되는 경우에는 위원회에서 심의하도록 할 수 있다.