위탁병원의 국가부담 진료비용의 산정과 청구·심사·지급에 관한 업무처리 기준행정규칙 2004066

이 기준은 「한국보훈복지의료공단법 시행령」 제17조의2와「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」 제9조부터 제10조, 「천안함 피격사건 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행규칙」 제2조에 따라 위탁병원에서 국가가 부담하는 진료비용의 계산방법 등 산정에 관한 사항 및 진료비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급에 관한 업무처리 기준을 정함을 목적으로 한다.

이 기준에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.
1. "위탁병원 진료대상자"란 다음 각 목의 하나에 해당하여 진료를 받은 사람을 말한다.
가. 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」제2조제3호 및 제3의2호 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람
나. 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」제42조제7항 각 호와 「참전유공자예우 및 단체설립에 관한 법률」제7조제2항에 해당하는 사람
다. 「의료지원규정」제21조 각호의 어느 하나에 해당하는 사람
2. "전상군경등"이란 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」제2조제3호 및 제3의2호 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람을 말한다.
3. "위탁병원"이란 국가보훈관계법령 중 의료지원과 관련된 규정에 따라 국가가 진료를 위탁한 의료시설을 말한다.
4. "약국"이란 위탁병원 의사의 처방전에 따라 의약품을 조제하는 약국을 말한다.

① 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」(이하 "의료지원 규칙"이라 한다) 제9조제2호 후단 및 「천안함 피격사건 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행규칙」 제2조제1항제3호나목 후단에서 "국가보훈부장관이 정하여 고시하는 비급여대상"이란 다음 각 호와 같다.

1. 자기공명영상진단(보건복지부 고시「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 따른 질환별 급여대상 및 산정기준에 해당되지 않는 비급여인 경우와 건강보험행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여상대가치점수의 행위비급여 목록으로 한정한다)
2. 초음파 검사(보건복지부 고시「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 따른 질환별 급여대상 및 산정기준에 해당되지 않는 비급여인 경우와 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여상대가치점수의 행위비급여 목록으로 한정한다)
3. 별표에서 정한 건위소화제

② 의료지원 규칙 제9조제1호 후단 및 「천안함 피격사건 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행규칙」 제2조제1항제3호가목 후단에 따라 외용약제 비용전액을 전상군경등이 부담하는 기준은 전상군경등의 국민건강보험 가입 또는 의료급여 수급 대상 여부 등에 따라 다음과 같이 한다.

1. 국민건강보험 가입자 또는 피부양자 : 보건복지부 고시「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)」에 따른 전액본인부담 요양급여
2. 의료급여 수급권자 : 「의료급여법 시행규칙」별표 1의2 제1호바목에 따른 전액본인부담 의료급여
3. 제1호 또는 제2호에 해당하지 않는 무자격자 진료 및 제1호 또는 제2호에 해당하는 자의 상이처 진료 : 제1호와 동일

① 의료지원 규칙 제9조제1호 및「천안함 피격사건 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행규칙」 제2조제1항제3호가목에 따른 위탁병원 진료 비용 산정기준은 보건복지부장관이 고시한「건강보험요양급여비용의 내역」,「건강보험 행위급여ㆍ비급여목록표 및 급여 상대가치 점수」,「약제급여 목록 및 급여상한금액표」,「치료재료급여ㆍ비급여 목록 및 급여상한 금액표」,「요양급여 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 및 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」에 따른다.

② 의료지원 규칙 제9조제2호 및 「천안함 피격사건 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행규칙」 제2조제1항제3호나목에 따른 진료 비용 산정기준은 다음 각 호와 같다.

1. 자기공명영상진단 및 초음파 : 보건복지부 고시「건강보험 요양급여비용의 내역」,「건강보험 행위급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수」,「요양급여 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」, 보건복지부장관이 정한 행정해석 및 「국민건강보험법」제62조에 따른 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)의 진료심사평가위원회 심의를 거쳐 정한 심사기준 등에 따르며, 「건강보험 행위급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수」및「의료급여 수가의 기준 및 일반기준」에서 정한 요양기관 종별 가산율을 적용한다.
2. 삭제
3. 건위소화제 : 위탁병원의 실거래가로 산정하되, 실거래가 산정에 대한 세부기준은 보건복지부장관이 고시하는「약제 및 치료 재료의 비용에 대한 결정기준」에 따른다.

위탁병원은 제4조제2항제1호부터 제3호까지의 규정에 따른 수가가 전상군경등이 아닌 일반환자 등에게 적용하는 수가보다 높은 경우에는 해당 규정에도 불구하고 일반환자에게 적용하는 수가로 산정한다.

① 위탁병원 진료대상자에 대한 진료비 또는 약제비를 청구하려는 위탁병원 또는 약국은 심사평가원에 진료비 또는 약제비에 대한 심사청구를 하여야 한다.

② 위탁병원 또는 약국은 심사청구서 및 명세서 등 서류를 전산 매체 또는 전자문서교환방식으로 제출하는 경우에는 「국민건강보험법 시행령」제28조제2항에 따른 보건복지부장관이 고시한 전산관리기준에 따라 검사를 받은 소프트웨어를 사용하여야 한다.

③ 위탁병원 진료대상자에 대한 진료비 중 65세 이상 요양급여 틀니ㆍ치과임플란트 또는 19세 이상 요양급여 치석제거(후속조치 없이 치석제거로 치료가 종결되는 경우)에 관한 비용을 의료지원 규칙 제9조제1호에 따른 국가부담 비용으로 청구하려는 위탁병원은 별표 2의 「요양급여 틀니ㆍ치과임플란트 및 치석제거 대상자 등록절차」에 따라 별지 제8호 서식부터 별지 제15호 서식에 따른 등록신청서를 보훈공단에 제출하여야 한다.

④ 위탁병원 진료대상자에 대한 비용의 청구방법ㆍ심사청구 서식 등 그 밖의 비용의 청구에 관한 사항은 「국민건강보험법 시행규칙」 제19조제3항 및 「의료급여법 시행규칙」 제20조제3항에 따른 보건복지부장관이 고시한 방법 등에 의한다.

⑤ 삭제

① 심사평가원은 제6조에 따라 비용의 심사 청구를 받은 때에는 그 심사청구 내용이 다음 각 호의 기준에 적합한지를 심사하여야 한다.

1. 「국민건강보험법」제41조제2항 및 제3항에 따른 요양급여의 기준과 같은 법 제45조에 따른 요양급여비용의 내역
2. 「의료급여법」제7조제2항 및 제3항에 따른 의료급여의 기준 및 의료수가 기준
3. 위탁병원 진료비 및 약국 약제비 지급과 관련하여 국가보훈부장관이 별도로 정하는 기준
4. 보건복지부장관이 정한 행정해석
5. 심사평가원의 원장이 「국민건강보험법」 제66조에 따라 설치된 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 심사기준 등

② 심사평가원은 제1항에 따른 심사결과를 「한국보훈복지의료공단법」제2조에 따른 한국보훈복지의료공단(이하 "보훈공단"이라 한다) 및 해당되는 위탁병원 또는 약국에 각각 송부하여야 한다.

③ 심사평가원은 제6조에 따라 위탁병원 또는 약국이 제출한 자료만으로 비용의 심사가 곤란하다고 인정되는 경우에는 진료기록부 등 비용심사에 필요한 보완자료의 제출을 요청할 수 있다.

④ 심사평가원의 원장은 제6조제1항에 따라 청구된 비용에 대한 사실 여부를 확인할 필요가 있다고 인정되는 때에는 소속 직원으로 하여금 해당 사항에 관하여 현지 출장하여 확인을 하게 할 수 있다.

① 보훈공단은 제7조제2항에 따라 심사결과통보서를 송부 받은 때에는 국가가 부담하는 비용을 결정하여 해당 위탁병원 또는 약국에 지체 없이 지급하여야 한다.

② 보훈공단은 제1항에 따라 국가가 부담하는 비용을 결정할 때에는 위탁병원 진료대상자의 진료자격 및 진료한도 초과 여부 등을 확인 하여야 하며, 심사평가원의 심사결정액과 보훈공단의 지급결정액이 차이가 발생하는 경우에는 그 사유를 명시하여야 한다.

③ 보훈공단은 국가가 부담하는 비용지급결과를 별지 제2호 서식에 따른 "위탁병원 진료대상자 비용지급 통보서"에 의하여 해당 위탁병원 또는 약국에 통보하여야 한다. 이 경우 보훈공단은 "위탁병원 진료대상자 비용지급 통보서" 등을 전산매체 또는 전자문서교환방식에 의하여 통보할 수 있다.

④ 제3항의 규정에 따라 보훈공단의 비용지급 통보를 받은 위탁병원 또는 약국은 위탁병원 진료대상자의 성명 또는 주민등록번호 등 지급결정액에 변동이 없는 단순 착오사항으로 인하여 비용을 재청구 하는 경우에는 별지 제3호 서식에 따른 "위탁병원 진료대상자 비용 재청구서"에 따라 보훈공단에 청구하여야 한다.

① 비용의 심사 및 적정성에 대한 평가 등에 관한 심사평가원의 처분에 이의가 있는 위탁병원ㆍ약국ㆍ보훈공단은 별지 제4호 서식에 따라 심사평가원에 이의신청을 할 수 있다. 다만, 동일한 명세서에 국민건강보험법령에 따른 요양급여비용 또는 의료급여법령에 의한 의료급여비용을 함께 청구한 경우 당해 심사처분에 대하여 이의신청을 하는 때에는 「국민건강보험법 시행규칙」제56조에 따른 [별지 제34호 서식] 및 [별지 제36호 서식], 「의료급여법 시행규칙」 제35조제2항에 따른 [별지 제25호 서식]을 이용할 수 있다.

② 진료자격 및 국가가 부담하는 비용에 관한 보훈공단의 처분에 이의가 있는 위탁병원과 약국은 별지 제5호서식에 따라 보훈공단에 이의신청을 할 수 있다.

③ 제1항 및 제2항에 따른 이의신청은 처분이 있은 날부터 90일 이내에 문서로 하여야 한다. 다만, 정당한 사유에 의하여 그 기간 내에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 때에는 그러하지 아니한다.

① 심사평가원 및 보훈공단은 제9조에 따라 이의신청을 받은 경우에는 그 신청을 받은 날부터 60일 이내에 결정하여야 한다. 다만 부득이한 사정이 있는 경우에는 30일의 범위에서 그 기간을 연장할 수 있다.

② 심사평가원 및 보훈공단은 제1항 단서에 따라 기간을 연장하는 경우에는 기간만료 7일전까지 이의신청인에게 이를 통지하여야 한다.

③ 제1항에 따라 이의신청에 대한 결정을 한 때에는 심사평가원은 별지 제6호서식에 따라, 보훈공단은 별지 제7호서식에 따라 "이의신청결정서" 정본을 지체 없이 이의신청을 한 자에게 송부하고, 이해관계인에게는 그 사본을 송부하여야 한다.

이 기준에 규정된 보훈공단의 업무는 보훈공단 산하 보훈병원장에게 위임한다.

국가보훈부장관은 이 고시에 대하여 「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 2023년 1월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 12월 31일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.